Transtiretin Kardiyak Amiloidoz Tanısında Tc-99m Pirofosfat ile Yapılan Planar ve Spect Bt Kardiyak Sintigrafisinin 1. ve 3. Saat Değerlendirmelerinin Karşılaştırılması

Abstract

Amaç: Transtiretin (TTR) kardiyak amiloidoz tanısı, tipik plazma hücre diskrazileri dışlandığında, Teknesyum-99m (Tc-99m) işaretli pirofosfat (PYP), 3,3-difosfono 1,2- propanodikarboksilik asit (DPD) veya hidroksimetilen difosfonat (HMDP) kardiyak sintigrafisinde skor 2-3 tutulum saptanmasıyla histopatolojik incelemeye gerek kalmadan yüksek duyarlılık ve özgüllükle konulabilmektedir. Ancak, enjeksiyon sonrası görüntüleme zamanlaması ve kullanılan teknikler konusunda kesin bir görüş birliği bulunmamaktadır. Bu çalışma, Tc-99m-PYP kardiyak sintigrafisinde farklı görüntüleme zamanlamaları ve tekniklerinin tanısal değerini belirlemeyi; kardiyak-miyokardiyal aktivite/kan havuzu aktivitesi oranlarını gösteren çeşitli kantitatif parametrelerin tanıya olası katkılarının tespitini ve bu parametrelerin serum kreatinin seviyesiyle korelasyonlarını değerlendirmeyi amaçlamaktadır. Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada, TTR kardiyak amiloidoz şüphesiyle Tc-99m-PYP kardiyak sintigrafisi uygulanan 59 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalara intravenöz yolla 15 mCi Tc-99m-PYP enjekte edildikten sonra, 1. ve 3. saat planar, 3. saat tek foton emisyonlu bilgisayarlı tomografi (SPECT) ve SPECT/bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleri elde edildi. Görüntüler semikantitatif ve kantitatif olarak analiz edildi. SPECT ve SPECT/BT görüntüleri teknik ve tanısal katkıları açısından 1-3 arasında skorlanarak değerlendirildi. Semikantitatif görsel değerlendirme, uzman önerilerine göre 0-3 arasında skorlanarak yapıldı. Kantitatif değerlendirme kapsamında, planar görüntülerde; kalp/karşı toraks (K/KT) ve kalp/karşı toraks altı (K/KTA) oranları hesaplandı. SPECT/BT görüntülerde; miyokart ilgi alanının ortalama sayımı, sol ventrikül kavitesi (M/VK), kosta (M/KO), çıkan aort (M/A) ve mediasten (M/MED) ilgi alanlarının ortalama sayımlarına oranlandı. Semikantitatif görsel skorlar ile görüntüleme kalitesi skorlarının uyumu, farklılıkları ve korelasyonları hesaplandı. SPECT/BT referans alınarak diğer görüntüleme yöntemleri için karışıklık matrisi oluşturularak tanısal performansları karşılaştırıldı. Birinci ve üçüncü saat K/KT ve K/KTA oranları arasındaki fark ve korelasyon analiz edildi. Üçüncü saat planar ve SPECT/BT görüntüleri, semikantitatif görsel skorlarına göre üç gruba ayrıldı (0, 1, 2-3). Planar 3. saat görüntülerde M/VK ve 8 M/KO; SPECT/BT'de K/KT oranlarının gruplar arası farklılıkları değerlendirildi. Üçüncü saat K/KT oranları ile M/VK ve M/KO arasındaki korelasyon analiz edildi. Ayrıca, hastaların serum kreatinin seviyeleri ile K/KTA oranları, M/VK, M/KO, M/A ve M/MED değerleri arasındaki korelasyon incelendi. İstatistiksel analizlerde p<0.05 anlamlı kabul edildi. Bulgular: SPECT/BT'de ortalama semikantitatif görsel skorlar, diğer görüntüleme yöntemlerine kıyasla daha düşük bulundu (p<0.005). Planar görüntülerde, 1. saat ortalama görsel skorları ve K/KT oranı, 3. saate kıyasla daha yüksek saptandı (p<0.001). SPECT/BT referans alındığında, SPECT görüntülemenin uyumu (κ=0.526) ve tanısal doğruluğu (%98.3) planar görüntülere kıyasla daha yüksek bulundu. Bununla birlikte, planar görüntülerde skor 0 olan hastalar için yüksek özgüllük gözlendi (1. ve 3. saat için sırasıyla %100 ve %94.1). SPECT/BT görüntüleme kalitesinin, SPECT görüntülemeye kıyasla anlamlı derecede daha yüksek olduğu saptandı (p<0.001). Üçüncü saat planar görüntülerde, semikantitatif görsel skor grupları arasında M/VK açısından anlamlı bir fark saptanmazken, skor 2-3 grubunda M/KO değerleri belirgin olarak daha yüksek bulundu (p=0.003). SPECT/BT görüntülerde ise skor 2-3 grubunda K/KT oranlarının anlamlı şekilde yüksek olduğu gözlendi (1. ve 3. saat için sırasıyla p=0.049 ve p=0.003). Üçüncü saat K/KT oranı ile M/VK arasında anlamlı bir korelasyon bulunmazken, M/KO ile ılımlı düzeyde pozitif korelasyon saptandı (r=0.430). Serum kreatinin düzeyleri ile 3. saat K/KTA oranı ve M/KO arasında zayıf düzeyde negatif korelasyon gözlendi (sırasıyla r=-0.365 ve r=- 0.306), ancak diğer parametrelerle anlamlı bir korelasyon tespit edilmedi. Tartışma ve Sonuç: Planar görüntülerde kan havuzu aktivitesinin yeterince ayrıştırılamaması tanısal değeri sınırlamaktadır. Ancak, semikantitatif görsel skoru 0 olan hastalarda planar görüntüleme yüksek özgüllük göstermiş olup, bu hasta grubunda ek görüntülemeye gereksinim duyulup duyulmadığı değerlendirilmelidir. SPECT görüntüleme, kesitsel değerlendirme imkânı sunarak tanıya önemli katkı sağlamıştır. SPECT/BT ise anatomik lokalizasyonu netleştirmesi ve BT atenüasyon düzeltmesi sağlaması nedeniyle SPECT'e üstün bulunmuş olup, görüntüleme sürecinde tercih edilmesi önerilmektedir. 9 K/KTA oranı, kardiyak aktivite/kan havuzu aktivitesinin değerlendirilmesinde güvenilir bir belirteç olarak saptanmamıştır. M/VK değerleri, planar görüntülerden elde edilen semikantitatif görsel skorlar ve K/KT oranları ile anlamlı bir ilişki göstermemiştir. SPECT/BT'de, 1. ve 3. saat K/KT oranlarının skor 2-3 grubunda yüksek bulunması, bu hasta grubunun skor 0-1'den ayrımında yardımcı bir gösterge olabileceğini düşündürmektedir. Serum kreatinin düzeyleri ile miyokardiyal aktivite/kan havuzu aktivitesini yansıtan kantitatif oranlar arasında klinik olarak önemli sonuç oluşturma potansiyeline sahip güçlü düzeyde ilişki olmadığı değerlendirilmiştir. Bu bulgular doğrultusunda, TTR kardiyak amiloidoz tanısında 3. saat SPECT/BT'nin tercih edilmesi, 1. saat skor 0 olgular dışında tercih edilmesi, tanısal doğruluğu artıran bir yaklaşım olarak öne çıkmaktadır. Anahtar Kelimeler: Transtiretin, Kardiyak, Amiloidoz, Teknesyum Tc 99m pirofosfat, SPEKT

ABSTRACT Aim: Transthyretin (TTR) cardiac amyloidosis diagnosis can be made with high sensitivity and specificity without the need for histopathological examination by detecting score 2-3 uptake on Technetium-99m (Tc-99m) labeled pyrophosphate (PYP), 3,3-diphosphono 1,2-propanodicarboxylic acid (DPD) or hydroxymethylene diphosphonate (HMDP) cardiac scintigraphy, when typical plasma cell dyscrasias are excluded. However, there is no definitive consensus on the timing of post-injection imaging and the techniques used. This study aimed to determine the diagnostic value of different imaging timings and techniques in Tc-99m-PYP cardiac scintigraphy; to determine the possible contributions of various quantitative parameters indicating cardiac-myocardial activity/blood pool activity ratios to the diagnosis and to evaluate the correlations of these parameters with serum creatinine level. Materials and methods: In this study, 59 patients who underwent Tc-99m-PYP cardiac scintigraphy for suspected TTR cardiac amyloidosis were retrospectively evaluated. After intravenous injection of 15 mCi Tc-99m-PYP, 1st and 3rd hour planar, 3rd hour Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) and SPECT/Computed Tomography (CT) images were obtained. Images were analysed semiquantitatively and quantitatively. SPECT and SPECT/CT images were evaluated in terms of their technical and diagnostic contribution by scoring between 1-3. Semiquantitative visual assessment was performed by scoring between 0 and 3 according to expert recommendations. Within the scope of quantitative assessment, heart/contralateral thorax (H/CT) and heart/contralateral subthorax (H/CST) ratios were calculated in planar images. In SPECT/CT images; the mean count of the myocardial region of interest was compared to the mean counts of the left ventricular cavity (M/VC), rib (M/R), ascending aorta (M/A) and mediastinum (M/MED) regions of interest. The agreement, differences and correlations of semiquantitative visual scores and imaging quality scores were calculated. Diagnostic performances were compared by creating a confusion matrix for other imaging methods using SPECT/CT as reference. Differences and correlations between first and third hour H/CT and H/CST ratios were analyzed. The differences between the groups in M/VC and M/R ratios on third-hour planar images and H/CT ratios on SPECT/CT were analysed. The correlation between third hour H/CT ratios and 11 M/VK and M/R was analysed. In addition, the correlation between the serum creatinine levels of the patients and the H/CST ratios, M/VK, M/R, M/A and M/MED values was examined. In statistical analyses, p<0.05 was considered significant. Results: The mean semiquantitative visual scores were lower in SPECT/CT compared to other imaging modalities (p<0.005). In planar images, the mean visual scores and H/CT ratio at the 1st hour were higher than at the 3rd hour (p<0.001). When SPECT/CT was used as a reference, the agreement (κ=0.526) and diagnostic accuracy (98.3%) of SPECT imaging were higher than those of planar images. However, high specificity was observed for patients with a score of 0 on planar images (100% and 94.1% for the 1st and 3rd hours, respectively). SPECT/CT imaging quality was found to be significantly higher compared to SPECT imaging (p<0.001). In the third hour planar images, no significant difference was found between the semiquantitative visual score groups in terms of M/VC, while M/R values ​​were significantly higher in the score 2-3 group (p=0.003). In SPECT/CT images, significantly higher H/CT ratios were observed in the score 2-3 group (p=0.049 and p=0.003 for the 1st and 3rd hours, respectively). While no significant correlation was found between the third hour H/CT ratio and M/VC, a moderate positive correlation was found with M/R (r=0.430). A weak negative correlation was observed between serum creatinine levels and the 3rd hour H/CST ratio and M/R (r=-0.365 and r=-0.306, respectively), but no significant correlation was found with other parameters. Conclusion: The inability to adequately differentiate blood pool activity in planar images limits the diagnostic value. However, planar imaging showed high specificity in patients with a semiquantitative visual score of 0, and it should be evaluated whether additional imaging is needed in this patient group. SPECT imaging made a significant contribution to the diagnosis by providing a cross-sectional evaluation. SPECT/CT was found to be superior to SPECT due to its clarification of anatomical localization and CT attenuation correction, and it is recommended to be preferred during the imaging process. H/CST ratio was not found to be a reliable marker for the assessment of cardiac activity/blood pool activity. M/VC values did not show a significant correlation with semiquantitative visual scores obtained from planar images and H/CST ratios. The fact 12 that 1st and 3rd hour H/CT ratios on SPECT/CT were higher in the score 2-3 group suggests that this may be a helpful indicator in differentiating this patient group from score 0-1. It was evaluated that there was no strong correlation between serum creatinine levels and quantitative ratios reflecting myocardial activity/blood pool activity with the potential to produce clinically important results. In line with these findings, the preference of 3rd hour SPECT/CT in the diagnosis of TTR cardiac amyloidosis, except in cases with a score of 0 at the 1st hour, stands out as an approach that increases diagnostic accuracy. Key Words: Transthyretin, Cardiac, Amyloidosis, Technetium Tc 99m Pyrophosphate, SPECT