Malign Kemik Tümörleri ve Metastazlarda Proksimal Femur Rezeksiyon Protezi: Klinik Sonuçlar ve Sağkalımı Etkileyen Faktörler

Abstract

Amaç: Proksimal femur bölgesinde yerleşmiş malign kemik tümörleri ve kemik metastazlarının tedavisinde uygulanan rezeksiyon protezi, hastaların hem yaşam süresini uzatma hem de ekstremite fonksiyonlarını koruma açısından önemli bir tedavi seçeneği sunmaktadır. Ancak bu tedaviye rağmen prognoz genellikle kötüdür ve sağkalımı etkileyen klinik, cerrahi ve biyolojik faktörler tam olarak aydınlatılamamıştır. Bu çalışma, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı'nda 2009-2024 yılları arasında malign kemik tümörü ya da metastazı nedeniyle proksimal femur rezeksiyon protezi uygulanan hastalarda sağkalımı etkileyen prognostik faktörleri belirlemeyi ve fonksiyonel sonuçlarla ilişkilerini analiz etmeyi amaçlamaktadır. Yöntem: Bu retrospektif gözlemsel çalışmada, histopatolojik olarak malign olarak tanımlanmış proksimal femur yerleşimli kemik tümörü nedeniyle rezeksiyon protezi uygulanmış 82 hastanın verileri değerlendirilmiştir. Dahil edilme kriterleri; ameliyat öncesi ve sonrası klinik, radyolojik ve laboratuvar takibi yapılmış, tanı ve tedavi süreci arşiv belgeleriyle doğrulanabilen ve cerrahi sonrası en az 1 ay yaşamış hastalardı. Demografik veriler (yaş, cinsiyet), başvuru şekli (patolojik kırık, ağrı vb.), tümör tipi (primer/metastatik), metastaz paterni (soliter, oligo, multipl), cerrahi sınır durumu, ASA skoru, cerrahi tekniği, protez tipi (parsiyel/total), rezeksiyon uzunluğu, komplikasyon varlığı, laboratuvar parametreleri (CRP, sedimentasyon, hemogram, NLR, PLR), adjuvan tedavi (kemoterapi/radyoterapi) varlığı ve fonksiyonel skorlar (MSTS) istatistiksel olarak analiz edildi. Bulgular: Çalışma grubunun %89'u metastatik, %11'i primer kemik tümörüydü. Ortalama yaş 59,26 yıl, ortanca sağkalım süresi ise 276 gündü. Primer tümörlü hastalar, metastatiklere göre anlamlı ölçüde daha uzun sağkalıma sahipti (medyan: 2095 gün vs. 198 gün; p<0,05). Kadın ve erkek hastalar arasında sağkalım açısından anlamlı fark saptanmadı (p=0,439). Sağkalımı etkileyen en güçlü faktörlerden biri başvuru şekliydi. Patolojik kırık ya da impending fraktür (kırık riski) ile başvuran hastaların sağkalım süresi anlamlı olarak daha kısaydı (medyan: 148 gün) ve yalnızca ağrı gibi semptomlarla başvuran hastalarda bu süre 804 gün olarak saptandı (p<0,001). Benzer şekilde, yaş arttıkça sağkalım süresinin azaldığı gözlendi. 65 yaş üzeri hastalarda ortanca sağkalım 120 gün iken, 25 yaş altı bireylerde bu süre 800 günün üzerindeydi (p<0,01). Cerrahi sınır durumu, sağkalım üzerinde belirleyici rol oynadı. Negatif sınır elde edilen hastalarda medyan sağkalım 727 gün iken, pozitif sınır grubunda bu süre yalnızca 159 gün olarak bulundu (p<0,05). Pozitif cerrahi sınır, multipl metastazı ve patolojik kırığı olan, yaygın tümörlü ve cerrahi sınırın negatif elde edilemeyeceği olgularda görülmüştür. Total rezeksiyon protezi uygulanan hastalarda, parsiyel rezeksiyon protezine göre hem sağkalım süresi hem de fonksiyonel sonuçlar (MSTS) daha yüksek saptandı (medyan sağkalım: 804 vs. 173 gün; p<0,05). Rezeksiyon uzunluğu arttıkça sağkalımın da uzadığı gözlendi (her 1 cm artış, ölüm olasılığını %4 azaltmaktadır; p=0,021). Laboratuvar parametrelerinden CRP ve sedimentasyon değerleri ile sağkalım süresi arasında güçlü ilişki saptandı. CRP'si >50 mg/L olan hastalarda sağkalım süresi 120 gün iken, bu değerin altında kalanlarda 889 güne ulaşmaktaydı. Sedimentasyon düzeyleri de benzer şekilde yüksek olan hastalarda ölüm riski anlamlı şekilde artmaktaydı. Bu iki inflamasyon belirteci, sistemik inflamasyonun sağkalımı etkileyebileceğini göstermektedir. Komplikasyon gelişen hastalarda (dislokasyon, yüzeyel enfeksiyon, DVT, plevral efüzyon vb.) sağkalım süresi ciddi şekilde azaldı (medyan: 426 gün vs. 5908 gün; p<0,001). Neoadjuvan-Adjuvan tedavi alan hastalarda sağkalım belirgin olarak uzundu (p<0,001). Radyoterapi alan hastalarda da benzer avantaj gözlendi (p=0,008). Ancak adjuvan tedavi uygulanmayan hastalar genellikle ileri yaş, kötü performans durumu ve çoklu komorbiditeler nedeniyle bu tedavilerden faydalanamamıştı. Komorbidite sayısı arttıkça sağkalım süresi belirgin şekilde azaldı. Üçten fazla ek hastalığı olan hastalarda sağkalım süresi yalnızca 112 gün olarak hesaplandı (p<0,001). Ayrıca yüksek ASA skoru da ölüm riskini belirgin şekilde artırmaktaydı. ASA skorundaki her bir puan artışı, ölüm olasılığını 2,29 kat artırdı (p<0,001). Metastaz paternine göre analizde, multipl metastazı olan hastalarda sağkalım süresi anlamlı şekilde düşüktü. Soliter metastazı olanların medyan sağkalımı 665 gün, oligo metastazı olanların 858 gün ve multipl olanların yalnızca 130 gündü (p<0,001). Beyin metastazı varlığı da sağkalımı kısaltan önemli bir değişken olarak belirlendi (p=0,042). Sonuç: Proksimal femur rezeksiyon protezi, malign kemik tümörlerinin tedavisinde etkili bir ekstremite koruyucu cerrahi seçenektir. Ancak sağkalım, yalnızca cerrahi başarıya değil; tümör tipi ve yayılımı, hastanın sistemik durumu, metastaz paterni, cerrahi sınır durumu ve postoperatif komplikasyonlara da bağlıdır. Bu çalışmada, ileri yaş, metastatik tümör tipi, pozitif cerrahi sınır, yüksek ASA skoru, yüksek CRP ve sedimentasyon düzeyleri, adjuvan tedavi eksikliği, komplikasyon gelişimi, multipl metastaz varlığı ve çoklu komorbiditeler sağkalımı olumsuz etkileyen faktörler olarak tanımlanmıştır. Özellikle hastaların sistemik durumu (ASA skoru), başvuru şekli, inflamatuvar parametreleri ve metastaz yayılım paterni gibi değişkenler cerrahi planlamada ve onkolojik takipte dikkate alınmalı, tedavi bireyselleştirilmelidir. Bu bağlamda çalışma, hem ortopedik onkoloji pratiğine hem de gelecekteki prospektif çalışmalara ışık tutacak önemli klinik sonuçlar sunmaktadır.

Objective: Resection prosthesis is a vital limb-salvage surgical option for treating malignant bone tumors and bone metastases located in the proximal femur. It plays a significant role in prolonging patient survival and preserving extremity function. However, prognosis remains generally poor despite surgical intervention, and the clinical, surgical, and biological factors influencing survival are not yet fully understood. This study aims to identify prognostic factors affecting survival and analyze their correlation with functional outcomes in patients who underwent proximal femoral resection prosthesis due to malignant bone tumors or metastases between 2009 and 2024 at Ondokuz Mayıs University Faculty of Medicine, Department of Orthopedics and Traumatology. Methods: This retrospective observational study evaluated data from 82 patients who underwent resection prosthesis for histopathologically confirmed malignant tumors located in the proximal femur. Inclusion criteria included patients with pre- and postoperative clinical, radiological, and laboratory follow-up; confirmed diagnosis and treatment process via archived documentation; and survival of at least one month postoperatively. Statistical analysis was performed on demographic data (age, sex), presentation type (pathological fracture, pain, etc.), tumor type (primary/metastatic), metastasis pattern (solitary, oligo, multiple), surgical margin status, ASA score, surgical technique, prosthesis type (partial/total), resection length, complications, laboratory parameters (CRP, ESR, hemogram, NLR, PLR), presence of adjuvant therapy (chemotherapy/radiotherapy), and functional scores (MSTS).A statistical significance level of p < 0.05 was accepted. Findings and Results: This single-center study evaluated 82 patients who underwent proximal femur resection prosthesis surgery for malignant bone tumors at Ondokuz Mayıs University. Of the study group, 89% had metastatic and 11% had primary bone tumors. The mean age was 59.26 years, with a median survival time of 276 days. Patients with primary tumors had significantly longer survival than those with metastases (median: 2095 vs. 198 days; p<0.05). No significant survival difference was found between genders (p=0.439). One of the most significant predictor of survival was presentation type. Patients presenting with pathological or impending fractures had significantly shorter survival (median: 148 days) compared to those presenting with symptoms such as pain, discomfort or decrease in function and range of motion (median: 804 days; p<0.001). Increased age correlated with reduced survival; patients over 65 had a median survival of 120 days versus over 800 days in those under 25 (p<0.01). Surgical margin status played a critical role: patients with negative margins had a median survival of 727 days versus 159 days in those with positive margins (p<0.05). Positive margins were almost always in cases with multiple metastases, pathological fractures, and extensive tumors. Total prosthesis recipients had better survival and functional outcomes than partial prosthesis recipients (median survival: 804 vs. 173 days; p<0.05). Each 1 cm increase in resection length reduced mortality risk by 4% (p=0.021). CRP and ESR levels were strongly associated with survival. Patients with CRP >50 mg/L had a survival time of 120 days, while those below this threshold reached 889 days. Similarly, elevated ESR significantly increased mortality risk, indicating that systemic inflammation may impact survival. Patients with complications (e.g., dislocation, superficial infection, DVT, pleural effusion) had markedly shorter survival (median: 426 vs. 5908 days; p<0.001). Patients receiving neoadjuvant or adjuvant chemotherapy demonstrated significantly longer survival (p<0.001), with similar benefits observed in those receiving radiotherapy (p=0.008). Patients without adjuvant treatment were typically older, had poor performance status, and multiple comorbidities or patients who couldn't tolerated the treatment regimes. Increased number of comorbidities significantly decreased survival; patients with more than three comorbidities had a median survival of only 112 days (p<0.001). High ASA scores also increased mortality risk, with each one-point increase raising the risk 2.29-fold (p<0.001). Patients with multiple metastases had significantly reduced survival compared to those with solitary or oligometastatic disease (median: 130 vs. 665 and 858 days respectively; p<0.001). Brain metastases were also associated with poorer survival (p=0.042). Conclusion: Proximal femoral resection prosthesis represents an effective limb-salvage surgical option in the treatment of malignant bone tumors. However, overall survival depends not only on surgical success but also on factors such as tumor type and extent, the patient's systemic condition, metastatic pattern, surgical margin status, and postoperative complications. In this study, advanced age, metastatic tumor type, positive surgical margins, high ASA scores, elevated CRP and sedimentation levels, lack or disturption of adjuvant therapy, development of complications, presence of multiple metastases, and multiple comorbidities were identified as factors negatively affecting survival. Particularly, variables such as the patient's systemic condition (ASA score), mode of presentation, inflammatory markers, and metastatic spread pattern should be carefully considered during surgical planning and oncological follow-up, and treatment should be individualized accordingly. This study provides significant clinical insights that can inform both orthopedic oncology practice and future prospective research.