Asiklovir tedavisine klinik yanıt alınamayan bir herpes smpleks virüs ensefaliti olgusu

Abstract

Herpes simpleks virus (HSV) ensefaliti, yüksek morbidite ve mortaliteye sahip olmakla birlikte özgül ve etkin tedavisi olan nadir viral enfeksiyonlardan biridir. Bu raporda, asiklovir tedavisine klinik yanıt alınmayan bir HSV ensefaliti olgusunun sunulması amaçlanmıştır. Kliniğimize ateş ve fokal havale geçirme şikayeti ile getirilen 11 aylık bir kız hastanın beyin omurilik sıvısı (BOS)’nda, düşük glukoz düzeyi ve travmatik olmamasına rağmen bol eritrosit varlığı saptanmış, diğer biyokimyasal bulgularının normal olduğu izlenmiştir. BOS’nda HSV-1 IgG negatif, HSV-2 IgG pozitif ve HSV-1/2 IgM negatif olarak bulunmuş, ancak eş zamanlı serum örneği alınamadığından antikor indeksi hesaplanamamıştır. Kraniyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG)’de bilateral temporal loblarda kontrastlanma artışı izlenmiştir. BOS kültürlerinde üreme olmayan hastaya herpes ensefaliti ön tanısı ile asiklovir tedavisi (30 mg/kg/gün) başlanmıştır. Tedavinin üçüncü haftasında hastanın parsiyel nöbetlerinin başlaması nedeniyle tekrarlanan BOS incelemesinde, gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu ile HSV-1 DNA pozitifliği saptanmıştır. Uygulanan 21 günlük tedaviye rağmen BOS bulgularının devam etmesi ve klinik bulguların şiddetlenmesi üzerine asiklovir direnci olasılığı düşünülmüş ve ilacın dozu artırılmıştır (60 mg/kg/gün, üç hafta). Kontrol beyin MRG’sinde solda daha belirgin olmak üzere her iki temporal bölgede kontrastlanma ve ensefalomalazik değişiklikler saptanmıştır. Parsiyel nöbetleri devam eden hastanın tedavisine valproik asit eklenmiş, izleminde orofasiyal diskinezisi ortaya çıkan hastaya haloperidol başlanmıştır. Nöbetleri kontrol altına alınan ve orofasiyal diskinezisi olmayan hasta taburcu edilerek ayaktan takibe alınmıştır. Çalışmamızda asiklovir direncinin moleküler yöntemlerle gösterilmesi mümkün olamamış, ancak olgumuzun kliniğinde kötüleşme olduğu dönemde BOS örneğinde HSV-DNA pozitifliği saptandığından, bu direncin hem klinik hem de virolojik olduğu düşünülmüştür.

In spite of high rates of morbidity and mortality in herpes simplex virus (HSV) encephalitis, however, it is one of the exceptional viral infections with specific and effective therapy. In this report a HSV encephalitis case who was clinically unresponsive to acyclovir treatment, has been presented. An 11 months old girl patient has been brought to our clinic with the complaints of high fever and focal convulsions. Analysis of cerebrospinal fluid (CSF) revealed decreased glucose level and abundant red blood cells, despite it was not traumatic. The other CSF biochemical findings were found normal. Viral serology performed with CSF yielded negative result for HSV-1 IgG, positive result for HSV-2 IgG, and negative result for HSV-1/2 IgM, however, antibody index could not be estimated since it was not possible to obtain a simultaneous serum sample. Cranial magnetic resonance imaging (MRI) showed contrast material enhancement on bilateral temporal lobes. There was no growth in the CSF cultures. Acyclovir therapy (30mg/kg/day) was started with the prediagnosis of herpes encephalitis. In the third week of therapy CSF analysis was repeated because of the presence of partial paroxysmal attacts and absence of sufficient clinical improvement. In this CSF sample HSV-1 DNA was found positive by real-time polymerase chain reaction. Since CSF findings were still abnormal and the clinical picture worsened despite 21 days of therapy, the dose of acyclovir was increased to 60 mg/kg/day (3 weeks) with a possible drug resistance problem. Control brain MRI showed contrast enhancement on bilateral temporal lobes, with more intensivity in left, and encephalomalacia. Valproic acid and haloperidol were given to the patient for the treatment of permanent partial paroxysms and orofacial dyskinesis, developing in the follow-up period, respectively. After getting these complications under control, the patient was discharged and taken into follow-up. As a result, although it could not be possible to confirm the drug resistance by molecular methods, it was thought that this might be both a clinical and virological resistance phenomenon, because of the detection of HSV-DNA in the CSF sample during the period of severity of the illness.