Candida albicans meningoensefaliti olan bir hastada card9 mutasyonu; bir olgu raporu

Abstract

Primer immün yetmezlikler; geniş bir yaş aralığında, hafif klinik tablolardan yaşamı tehdit eden ağır klinik durumlara kadar değişen bir yelpazede kendini gösteren bozukluklardır. Primer immün yetmezliklerin en yaygın komplikasyonlarından biri enfeksiyonlardır. “Caspase associated recruitment domain-9 (CARD9)” fungal immün yanıtta rol oynayan bir proteindir. CARD9 eksikliği, otozomal resesif kalıtım gösteren ve farklı klinik tablolara neden olabilen primer immün yetmezlik bozukluklarından biridir. Yüzeyel veya derin dermatofitoz, invaziv feohifomikoz, kutanöz mukormikoz, ekstrapulmoner aspergilloz, mukokutanöz veya invaziv kandidiyaz gibi çeşitli fungal enfeksiyonlar ile ilişkilendirilmiştir. CARD9 eksikliğinde en sık görülen enfeksiyonlar Candida spp. kaynaklıdır. Bu raporda CARD9 eksikliğine bağlı gelişen Candida albicans meningoensefaliti olgusu sunulmuştur. Otuz yedi yaşında erkek hastanın öyküsünde bilinen hastalığı ve ilaç kullanımı olmamakla birlikte çocukluğundan beri tekrarlayan oral kandidiyaz ve kutanöz fungal enfeksiyon geçirdiği, iki ay önce de C.albicans meningoensefaliti tanısıyla lipozomal amfoterisin B tedavisi aldığı öğrenilmiştir. Klinik iyileşme sonrasında vorikonazol tedavisiyle taburcu edildiği ancak taburcu olduktan sonra vorikanazol tedavisini kestiği ve kontrole gitmediği öğrenilmiştir. Taburcu edildikten 1.5 ay sonra baş ağrısı, kusma ve bilinç değişikliği şikayetleriyle tekrar başvuran hastanın ateşi ve ense sertliği olmayıp Kerning ve Bruzinski belirtisi negatif saptanmıştır. Beyin bilgisayarlı tomografisinde (BT) hidrosefali tespit edilmesi üzerine eksternal ventriküler drenaj (EVD) kateteri takılmıştır. Beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesinde eritrosit sayısı 340/mm3 olarak saptanmış, lökosit görülmemiştir. BOS protein düzeyi 28 mg/dl, BOS glukoz düzeyi 59 mg/dl (eş zamanlı kan glukoz düzeyi 104 mg/dl) idi. BOS’un Gram boyamasında maya ya da bakteri, Ziehl-Neelsen boyamada ise asite dirençli bakteri görülmemiştir. Hastanın önceki yatışında çalışılan BOS örneğinden yapılan Mycobacterium tuberculosis kültüründe üreme olmadığı öğrenilmiştir. Serumda insan bağışıklık yetmezlik virüs antikoru negatif bulunmuştur. Hastanın kontrol BOS kültüründe flukonazole duyarlı C.albicans üremesinin öğrenilmesi üzerine EVD kateteri değiştirilerek lipozomal amfoterisin B tedavisi başlanmıştır. BOS kültürü tekrarlanmış, takiplerinde tekrar edilen BOS kültürlerinde flukonazole duyarlı C.albicans üremesi devam etmiştir. Yapılan beyin manyetik rezonans (MR) görüntülemede apse lehine patoloji saptanmamıştr. Mevcut lipozomal amfoterisin B tedavisine flukonazol eklenmiştir. Anne ve babası üçüncü dereceden akraba olan hastada ve kardeşlerinde tekrarlayan mukokutanöz fungal enfeksiyon öyküsü olması CARD9 eksikliğini düşündürmüştür. Kan örneklerinden çalışılan moleküler testte hastada ve kız kardeşinde CARD9 eksikliğine bağlı homozigot p.Q295X mutasyonu saptanmıştır. Ancak hasta, hastaneye yatışının 62. gününde gecikmiş tanı, tekrarlayan C.albicans meningoensefaliti nedeniyle gelişen serebral komplikasyonlar ve granülosit koloni uyarıcı faktör (G-CSF) tedavisini alamaması sonucu, yetersiz tedavi gibi nedenlerle yaşamını yitirmiştir. CARD9 eksikliğinde gelişen inatçı fungal enfeksiyonlar ciddi komplikasyonlara ve mortaliteye sebep olmaktadır. CARD9 eksikliğinin Türk popülasyonundaki sıklığı ve ülkemizde tanı testinin yapılmaması göz önünde bulundurulduğunda tanı konulamayan, mortalite ya da morbiditeyle seyreden birçok hasta olabileceğini düşündürmektedir. Sonuç olarak bu olgu invaziv fungal enfeksiyonlar için bilinen risk faktörü taşımayan çocuk ve yetişkinlerde, etkili antifungal tedaviye rağmen tekrarlayan ya da devam eden inatçı invaziv fungal enfeksiyon durumunda CARD9 eksikliğinin göz önünde bulundurulmasını vurgulamak amacıyla sunulmuştur.

Primary immunodeficiencies are disorders that cause clinical findings ranging from mild diseases to life-threatening diseases in a wide age range. Infections are the most common complications of primary immunodeficiencies. Caspase associated recruitment domain-9 (CARD9) is a protein that plays a role in fungal immune response. CARD9 deficiency is one of the primary immunodeficiency disorders that show autosomal recessive inheritance and can cause different clinical pictures. It has been associated with various fungal infections such as superficial or deep dermatophytosis, invasive pheohifomycosis, cutaneous mucormycosis, extrapulmonary aspergillosis, mucocutaneous or invasive candidiasis. The most common infections in CARD9 deficiency are caused by Candida spp. In this report, a case of Candida albicans meningoencephalitis due to CARD9 deficiency was presented. It was learned from the medical story that a 37 years old male patient had no known disease or drug use, but had recurrent oral candidiasis and cutaneous fungal infections since childhood, and received liposomal amphotericin B treatment with the diagnosis of C.albicans meningoencephalitis two months ago. It was learned that he was discharged with voriconazole treatment after clinical improvement, and he stopped the voriconazole treatment after discharge and did not go for follow-up. The patient, who reapplied 1.5 months after discharge with complaints of headache, vomiting and altered consciousness, did not have fever and neck stiffness, and Kerning and Bruzinski sign was negative. An external ventricular drainage (EVD) catheter was inserted after hydrocephalus was detected in the brain computerized tomography (CT). In the cerebrospinal fluid (CSF) examination, erythrocyte count was detected as 340/mm3, and no leukocytes were seen. CSF protein level was 28 mg/dl, CSF glucose level was 59 mg/dl (simultaneous blood glucose level was 104 mg/dl). There was no yeast or bacteria in CSF Gram staining and no acidfast bacteria in Ziehl-Neelsen staining. It was learned that there was no growth in the Mycobacterium tuberculosis culture made from CSF sample taken at the first admission of the patient. Serum human immunodeficiency virus antibody was negative. Upon learning of fluconazole-susceptible C.albicans growth in the control CSF culture of the patient, the EVD catheter was changed, and liposomal amphotericin B treatment was started. CSF culture was repeated. Fluconazole-susceptible C.albicans continued to grow in CSF cultures repeated in the follow-ups. No pathology in favor of abscess was detected in the brain magnetic resonance imaging. Fluconazole was added to the current liposomal amphotericin B treatment. Having a history of recurrent mucocutaneous fungal infection in the patient and his siblings, whose parents were third-degree relatives, suggested CARD9 deficiency. In the molecular test studied from blood samples, homozygous p.Q295X mutation due to CARD9 deficiency was detected in the patient and his sister. However, the patient died on the 62nd day of hospitalization due to delayed diagnosis, cerebral complications due to recurrent C.albicans meningoencephalitis, and insufficient treatment as a result of failure to receive the granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) treatment. Persistent fungal infections that develop in CARD9 deficiency cause serious complications and mortality. Considering the frequency of CARD9 deficiency in the Turkish population and the lack of diagnostic testing in our country, it is thought that there may be many patients who cannot be diagnosed and who progress with mortality or morbidity. In conclusion, this case was presented to emphasize the consideration of CARD9 deficiency in case of persistent invasive fungal infection or recurrent invasive fungal infection after treatment despite effective antifungal treatment in children and adults who do not have known risk factors for invasive fungal infections.